แบบฟอร์มแจ้งเรื่องร้องเรียน / ร้องทุกข์ / เสนอแนะ

สำนักงานพัฒนาชุมชนจังหวัดนครราชสีมา
กรมการพัฒนาชุมชน กระทรวงมหาดไทย

ร้องเรียน/ร้องทุกข์

ขอบพระคุณที่แจ้งข้อมูลให้เราทราบ

ข้อมูลและรายละเอียดการร้องเรียนของท่านจะถูกเก็บรักษาไว้เป็นความลับสูงสุด และจะนำไปตรวจสอบเพื่อปรับปรุงแก้ไขต่อไป
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ในการตรวจสอบ

ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ร้องเรียน

ท่านสามารถเลือกที่จะเปิดเผยตัวตน หรือไม่ประสงค์ออกนามก็ได้

ประเภทการร้องเรียน

เปิดเผยตัวตน

ไม่ประสงค์ออกนาม

โปรดระบุข้อมูล

ชื่อ-นามสกุล

โปรดระบุข้อมูล

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ

โปรดระบุข้อมูล

อีเมล์ติดต่อ

โปรดระบุข้อมูล

ที่อยู่/หน่วยงานที่สังกัด (ถ้ามี)

โปรดระบุข้อมูล

ส่วนที่ 2 : รายละเอียดเรื่องที่ร้องเรียน / ร้องทุกข์

หมวดหมู่เรื่องร้องเรียน

การให้บริการของเจ้าหน้าที่

แจ้งเบาะแสการทุจริต/ประพฤติมิชอบ

ข้อเสนอแนะ/คำแนะนำ

อื่นๆ

โปรดระบุข้อมูล

หัวข้อเรื่องที่ร้องเรียน

โปรดระบุข้อมูล

วัน เวลา ที่เกิดเหตุ

โปรดระบุข้อมูล

สถานที่เกิดเหตุ

โปรดระบุข้อมูล

รายละเอียดเหตุการณ์

โปรดระบุข้อมูล

ส่วนที่ 3 : เอกสารหรือหลักฐานประกอบ (ถ้ามี)

แนบไฟล์รูปภาพ/วีดีโอ/เอกสาร

ส่วนที่ 4 : ข้อเสนอแนะ / ความต้องการ

สิ่งที่ท่านต้องการให้สำนักงานพัฒนาชุมชนจังหวัดนครราชสีมาดำเนินการแก้ไข

ส่วนที่ 5 : การยืนยันและยินยอม (PDPA)

กรุณายืนยันและยินยอม (PDPA)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อเท็จจริงที่ได้แจ้งไว้เป็นความจริงทุกประการ ไม่ได้เป็นการกลั่นแกล้งหรือใส่ร้ายบุคคลใดให้ได้รับความเสียหาย

ข้าพเจ้ายินยอมให้สำนักงานพัฒนาชุมชนจังหวัดนครราชสีมา เก็บรวบรวม ใช้ และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า เพื่อวัตถุประสงค์ในการตรวจสอบและจัดการข้อร้องเรียนนี้เท่านั้น

โปรดระบุข้อมูล

สำนักงานพัฒนาชุมชนจังหวัดนครราชสีมา

ศาลากลางจังหวัดนครราชสีมา ชั้น 3 ถนนมหาดไทย ตำบลในเมือง อำเภอเมืองนครราชสีมา จังหวัดนครราชสีมา 30000

โทรศัพท์ 0-4424-2991, 0-4424-3610 โทรสาร 0-4424-2991, 0-4424-3610 อีเมล hkorat@cdd.mail.go.th